2023. április 20.
CTEPH program a Gottsegen György Országos Kardiovaszkuláris Intézetben
Dr. Bálint Olga Hajnalka, Dr. Fontos Géza, Dr. Ablonczy László, Prof. Dr. Andréka Péter
A CTEPH program ötvözi a CTEH beteg ellátását a diagnózistól a kezelésig, illetve vállalja az utánkövetést, ha szűkséges. Magyarországon először egy CTEPH teamet állítottunk fel, és dolgozunk a team folyamatos továbbképzésén, hogy évtizedek után a nem gyógyszeres kezelés (műtét, katéteres intervenció) itthon történjen. A pulmonalis hypertóniás betegek között a CTEPH-ek az egyedüliek, akiknél esély van a gyógyulásra (a műtét, illetve katéteres kezelések révén), így érthető miért olyan fontos egy ilyen program létrehozása.
A CTEPH team feltételei tapasztalt PAH-, intervenciós- és sebészeti team.
A PAH team szűri a betegeket CTEPH-ra, szervezi a kezelés stratégiáját eldöntő CTEPH megbeszélést és vállalja a követést. GOKVI-ban az ország egyik meghatározó PAH centruma működik, 160-180 aktív PAH beteg ellátással, a betegek közel egyharmada CTEPH. A PAH gyógyszeres kezelés teljes spektrumát alkalmazzuk. A betegek nem gyógyszeres kezelése eddig a bécsi AKH-ban (Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien) zajlott. A sebészeti team részét képezi a PEA sebész és az aneszteziológus- intenzives orvos, ez utóbb ECMO kezelésben is jártasságot igényel. A GOKVI kijelölt ECMO centrum is az országban, így olyan intenzives háttérrel rendelkezik, mely alkalmas komplex PEA sebészeti ellátásra. Az intervenciós team végzi a BPA-kat. A[G1] betegek a diagnózis felállítása után megbeszélésre kerülnek, itt eldől, hogy alkalmasak-e műtétre (PEA), intervencióra (BPA) illetve milyen gyógyszeres kezelés szűkséges.
CTEPH
A krónikus thromboembóliás pulmonális hipertónia (chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) egy, a pulmonális artériás trombózishoz társuló vaszkuláris betegség, mely az áramlási viszonyok megváltozásához és a pulmonális erek másodlagos remodellingjéhez vezet. A CTEPH ritka hosszú távú szövődménye a pulmonális embóliának (PE), melynek kumulatív incidenciája tünetes PE esetén 0,1-9,1 között van. A pulmonalis emboliás esemény nem ritkán acut rethrombosis CTEPH-es betegnél.
További ismert prediszponáló tényezők CTEPH kialakulására a fertőzéses állapot, gyulladásos bélbetegség, splenectomia, osteomyelitis, malignitás és ventrikulo-atriális sönt fennállása. A thrombofíliával járó megbetegédesek - antifoszfolipid szindróma, és magas VIII-as faktor szint -, a nem „0”-ás vércsoport, myeloproliferatív szindrómák és a szubsztituált hypothireosis is fokozhatják a CTEPH kialakulásának esélyét.
Korai tűnetek az effort dyspnoe, gyors kifáradás, előrehajolás során dyspnoe, palpitatio, később a jobbszívfél elégtelenség kialakulása során hasi panasz és hányinger terhelésre, súlygyarapodás folyadék retenció miatt. A syncope (főleg rövid időre a terhelés után) a PAH-ban kialakuló low output syndrómának része.
Panaszos betegnél, ha echocardiográfia alapján pulmonalis hypertoniát, jobb kamra tágulatot és/vagy diszfunkciót látunk, akkor az alábbi diagnosztikus lépésekre van szűkség:
- V/Q scan (COPD/ fibrosis esetén ragaszkodjunk a ventillációs vizsgálathoz is, nem csak perfúzióhoz). Ha pozitív- PAH centrumba kell referálni a beteget CTEPH gyanúval.
- Mellkas CT – pulmonalis angiográfiával, csak a centralis thrombosist zárja ki biztonsággal.
- Katéteres pulmonalis angiográfia- diagnózis megerősítésére, kezelés tervezésére.
- Jobbszívfél-katéterezés CTEPH igazolására. A PAH hemodinamikai kritériumai az alábbiak mPAP ≥ 20 Hgmm, PVR>2 WE és PCWP<15WE.
A kivizsgálást (1-4), ha a beteg állapota engedi csak tartósan anticoagulált betegnél vagy legalább 3 hónap anticoagulatió után kezdjük el. Ha antifszfolipid sysndrómás a beteg nem fogadjuk el a NOAC-al való anticoagulatiót.
CTEPH kezelése
Az élethosszig tartó antikoaguláció mellett, elsődlegesen választandó kezelés a pulmonális thrombendartectómia (PEA, Ia indikáció), mivel igen alacsony a 30 napos mortalitás és jelentősen javul a betegek funkcionális állapota műtét után [6]. Ennek ellenére a betegek közel fele nem kerül műtétre, mivel disztális a thrombotikus lézió (technikailag nem alkalmas PEA-ra), vagy olyan komorbiditásaik vannak, hogy elfogadhatatlan a műtéti kockázat. Jelentős műtéti kockázatot jelent az igen magas PVR, 12 WE feletti értékek; ilyenkor felmerül a gyógyszeres kezelés műtét előtti bevezetése, ez egyénileg mérlegelhető, randomizált vizsgálat még nem bizonyította hatékonyságát. Továbbá számolni kell a PEA utáni perzisztáló vagy visszatérő (reziduális) pulmonális hipertóniával (rPH), mely az európai centrumok legutóbbi beszámolója szerint 16,7%.
A nem műthető CTEPH-ra az utóbbi 15 évben egyre hatékonyabbnak bizonyul a pulmonális ballonos angioplasztikával való kezelés (BPA). Az intervenció technikája mára kiforrott (ld. Japán munkacsoportok szerepe,), az eredmények egyre biztatóbbak (PAH megszűnése) és a szövődmények egyre kisebb arányban fordulnak elő (reperfúziós szövődmények <5%). A RACE vizsgálattal sikerült demonstrálni, hogy a riociguat hatékony BPA előtt az intervenció rizikó csökkentésére. Egy- egy betegnél 4-8 BPA-ra lehet szűkség, hogy szignifikáns pulmonalis nyomás és pulmonalis vascularis rezisztencia csökkenést (mPAP <30Hgmm és PVR < 3 WE) érjük el, ezzel pedig jó funkcionális állapotot, illetve normalizálódott JK-át.
Műtét és intervenció mellett a gyógyszeres kezelés pontos helye még vitatott, de tény, hogy azon betegnél, akiknél más beavatkozás nem jön szóba, illetve residualis vagy recurrens pulmonalis hypertonia alakul ki PEA után, ez marad az egyetlen kezelési lehetőség. A krónikus thromboembóliás betegséghez társuló PH kialakulásában számos, az idiopátiás PAH-hoz hasonló vaszkuláris mechanizmus játszik szerepet. Ezek magyarázzák az azonos gyógyszeres kezelés hatékonyságát ebben a csoportban is. A CTEPH betegek kezelésére is törzskönyvezett PAH specifikus gyógyszer a riociguat (Rio) I osztályú indikációval, illetve a treprostinil IIa indikációval. A pulmonális hipertónia folyamatos jobb kamrai terhelést jelent, mely kezelés nélkül súlyos, magas mortalitással járó szívelégtelenséghez vezethet. A diagnózistól számított első 5 évben kezelés nélkül a mortalitás akár 50%-os is lehet.
Összefoglalva, a CTEPH-ás betegek pulmonalis thrombotikus obstrukció és vasculopathia kombinációnak súlyossága változó, igy a jövő a multimodalitású kezelésé (PEA és BPA, illetve gyógyszeres kezelés kombinációja). Az adekvát kezelési stratégiát csak egy CTEPH program keretén belül lehet jól kivitelezni.